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| Fecha Recepción Unidad: |
| Hora Recepción Unidad: |
| Fecha del Siniestro: |
| Hora del Siniestro: |
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| Estación Apertura: |
| Unidad: |
| Placa: |
| Marca: |
| Modelo: |
| Año: |
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| Cliente |
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Conductor |
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| Rif / C.I. |
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C.I. Conductor |
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| Nro. Contrato |
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Factura |
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| Boleta Transito Nro. |
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Estación Cierre |
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| Descripción Daños |
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| Otra Información |
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| Pendiente Por: |
| Exonerado o Cobrado: |
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| Conductor |
Firma Gerente/Operador |
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